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关于开展武进区城乡居民合作医疗保险学生险业务经办的工作通知

来源:第七人民医院   责任编辑:医保办   2015-05-13

常州市武进区城乡居民合作医疗保险业务管理中心

武城乡医保〔20143

关于开展武进区城乡居民合作医疗保险学生险业务经办的工作通知

各定点医疗机构:

  为进一步方便参合群众就医,提高补偿结算效率,经研究,决定撤销我区城乡居民合作医疗保险的学生险业务经办机构:中国人寿保险股份有限公司常州市武进支公司,参保学生补偿结算由区内各定点医疗机构实施。为做好学生险业务经办工作,现将有关要求通知如下:

  一、全面开通学生险住院、门诊即时结报

  自201431日起,参保学生在区内城乡居民医保定点医疗机构住院就医,凭参保卡入院登记,可以享受普通住院(外伤等情况除外)、重大疾病等即时结报待遇。普通住院补偿标准为:参照区城镇职工医保的规定,确定可报销的医疗费用,分级累进比例给付医疗保险金:

  100元以下 不予补偿

  100元以上至1000元部分 补偿50%

  1000元以上至5000元部分 补偿60%

  5000元以上至10000元部分 补偿70%

  10000元以上至30000元部分 补偿80%

  30000元以上部分 补偿90%

  参保学生全年累计补偿金额最高为220000元。

  参保学生门诊补偿、重大疾病等待遇按既定政策执行,在区内定点医疗机构可享受即时即报的便利。

  二、加强参保学生审核管理

  各定点医疗机构负责审核参保人身份的工作人员,在核实参保学生参保卡、身份证等基础信息时,大学生必须提供有效的学生证件,审核无误后,在《补偿申请书》“其他情况”栏注明“学生身份有效”字样,如学生证已失效(毕业年度可享受至年底),应及时反馈区城乡居民医保业务管理中心,调整人员属性。如有因审核环节出错,导致城乡居民医保补偿额外支出的,相应费用由医疗机构承担并扣缴返还基金。

  三、规范参保学生转诊管理

  根据《常州市武进区新型农村合作医疗保险实施办法》(武政发[2004]121)第八章规定,参保人要求在区外医疗机构诊治的,应在就诊前到区级医疗机构,即武进人民医院(含南院)或武进中医医院、武进第三人民医院(精神病专科)办理转诊手续,接受资格核准和如实告知。因急诊直接在常州市定点医疗机构诊治的,应凭急诊证明在三日内到所在镇卫生院医保专管员处补办登记和告知手续。

  参保学生因工作、出差、探亲、休假等期间异地发病的,属急诊的可在当地公立医院就医,如需转院,原则上转回本区定点医疗机构,如病情不能转回本区定点医疗机构的,由参保人员家属凭急诊住院证明到所在镇卫生院医保专管员处补办登记和告知手续。

  四、规范学生险事后补偿管理

  参保学生在常州市医疗机构就诊的,出院后3日内;在常州市外医疗机构就诊的,出院后7日内,由参保学生或其家属凭下列证明材料到户口所在镇卫生院医保专管员处申请医疗费用补偿:转诊审核手续、参保人身份证(复印件一份)、户口簿(无身份证提供户口簿复印件)、学生证(大学生必须提供)、参保卡、门()诊病历、住院费用明细单(医嘱单)、出院记录、医疗费用原始发票。

  自201431日起,各镇卫生院(医院)、武进中医医院受理参保学生3月起入院的区外住院材料时,应认真核对转诊审核手续等材料后方可接收补偿申请。在20141-2月期间已发生的区外住院医疗费用,医疗机构和补偿范围审核符合条件的,医保专管员可予受理。

  五、明确参保学生不予补偿范围

  因下列情形之一,则不予补偿:

  ()投保者、受益人对参保学生、幼儿的故意杀害、伤害;

  ()故意犯罪或拒捕;

  ()斗殴、醉酒、自杀、流产、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

  ()受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  ()酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  ()因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故;

  ()未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物;

  ()从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、蹦极等高风险运动;

  ()用于矫形、整形、美容、心理咨询、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼等)的费用;

  ()体检、疗养、康复治疗;

  (十一)在不属区城乡居民医保办认可的医疗机构治疗费用和专科门诊费用(包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等);

  (十二)支付的交通费、住宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费;

  (十三)支付的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分,但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。

  六、有关注意事项

  1.2013年度参保学生的住院医疗费用补偿,仍由中国人寿保险股份有限公司常州市武进支公司受理实施,请参保人员于近期尽快前往该单位申请补偿。

  2.2014年度起,参保学生补偿结算受理时间与其他城乡居民参保人员统一,为当年度11日起至次年215日,逾期不再受理补偿申请。

  3.请各定点医疗机构认真贯彻落实,并在医院、村委、社区和下属村卫生室(社区卫生服务站)醒目位置进行公告。

 

常州市武进区城乡居民合作医疗保险业务管理中心

2014220

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